ЗАЯВКА
на участие в Спартакиаде пенсионеров Московской области
|
|
__________________________________________ ( муниципальное образование Московской области)
|
|
|||
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Пол |
Вид состязаний |
Виза врача* |
|
|
1. |
|
|
|
|
допущен, подпись врача, дата, печать напротив каждого участника соревнований |
|
|
2. |
|
|
|
|
||
|
3. |
|
|
|
|
||
|
4. |
|
|
|
|
||
|
5. |
|
|
|
|
||
|
6. |
|
|
|
|
||
|
7. |
|
|
|
|
||
|
8. |
|
|
|
|
||
|
9. |
|
|
|
|
||
*Предварительная заявка оформляется без визы врача.
Допущено к Спартакиаде ________________участников.
(прописью)
Врач ______________________________ / _________________
(ФИО) (подпись)
(М.П. медицинского учреждения)
|
Руководитель делегации |
|
|
|
(Ф.И.О. полностью, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель муниципального органа управления физической культурой и спортом |
|
|
«____»______________2017 г. |
(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)
М.П. |
Ф.И.О. исполнителя (полностью) ________________
Контактный телефон _________________________________________